班級

座號

姓名

性別

特殊身份

年齡

　年　班

*原 住 民 *低收入戶

*身心障礙 *其他(如：情緒障礙)

時間

　　　年　　　月　　　日

地點

家庭狀況

１父　母：

２管教態度：

３經濟情況：

個人

狀況

１排行：

２健康：

３個性：

４學業：

談話要點

學生反應

約談人結論

約

談

人

組

長

主

任

校

長